BİR KOMPLİKASYON VAKIASINA YARGITAY YAKLAŞIMI

Hekimlerin sorumluluklarının kusura dayandığını, bu anlamda komplikasyonların tıbbi malpraktis olarak değerlendirilemeyeceğini, ancak ve ancak komplikasyon yönetiminde yapılacak hataların istisnai olarak sorumluluğa yol açabileceğini daha önceki yazılarımızda aktarmıştık. (https://estalaw.com/malpraktis-komplikasyon-ayrimi/)

Bu yazımızda, bir komplikasyonun kötü yönetilmesine bağlı olarak malpraktise evrildiği ve ölüm gerçekleşen bir olayda, ceza yargılaması makamlarının çok yönlü tavrının tek bir kararda yer aldığı; Yargıtay Ceza Genel Kurulunun 2014/103 esas sayılı dosyada 09.12.2014 tarihinde verdiği 2014/552 sayılı kararı ele almaktayız.

Yazı İçeriği ve Başlıklar;

I) Ölümün Gerçekleştiği Olay

İncelediğimiz kararda değerlendirilen olay, kaza sonucu yaralanmayla başlamakta ve gelişen akciğer embolisi sonucu ertesi gün ölümle sonuçlanmaktadır.

Haftanın son mesaisinin yapıldığı Cuma günü yaşanan olayda; mobilya taşıyan kamyonu eşyaların indirileceği sitenin bahçesine sokmak isteyen vatandaşımız, kamyonun girişini engelleyen kapana ayağıyla basarak indirerek beklediği sırada, kamyonun geçişi sırasında bariyerin açma kapama tertibatını taşıyan demir ve beton arasında sıkışarak yaralanır.

Bunun üzerine, Ankara Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine kaldırılır.

Sonrasında ise birçok branş hekimi tarafından yapılan müdahalelerle, yatış verilmeksizin taburcu edilir.

Ancak yakınlarının itirazıyla ortopedi ve üroloji servislerine yönlendirilen hastaya, ortopedi bölümünde acil cerrahi müdahale gerekmediğinden bahisle yatış verilmez. Üroloji servisinde ise polikliniklerin kapanmış olduğu saatte gelinmesi nedeniyle uzman bulunmamaktadır.

Hasta mecburen yakınları tarafından kiralanan bir ambulansla önce ifade için karakola, sonrasında ise eve götürülür.

Hasta evde iken ilk müdahaleyi yapan hekimlerden birisi yakınlarını arayarak idrara çıkıp çıkmadığını sorar. Yakınlarının olumsuz cevap vermesi ve ayrıca üroloji polikliniğinde uzman bulunmadığından muayene olmaksızın eve getirildiği cevabı üzerine hekim tarafından hastanın kendi kendine idrara çıkabileceği ve sorun olması durumunda pazartesi polikliniğe başvurması bildirilir.

Ancak hasta kusmaya başlar. Bu esnada kazaya karışan kamyonun bağlı olduğu şirket yetkilileri geçmiş olsun ziyaretine gelerek kendi şirketlerinin doktorundan faydalanılabileceğini söyler.

Burada hastaya şirket doktorunun bulantı için verdiği ilaçlar geçici olarak rahatlama sağlasa da,  kusma problemi devam eder.

İdrarın kanlı olarak çıkmaya başlamasıyla gece sularında Onkoloji Hastanesi aranır. Üroloji uzmanı olmadığı ve gerekirse başka hastaneye götürülebileceği cevabı alınır.

Ertesi günün sabahında hastanın tekrar rahatsızlanmasıyla yakınları tarafından Ankara Numune Hastanesi aranır. Buradan kendilerine hastayı daha önce gören hastaneye götürmeleri telkin edilir.

Hasta yakınları tarafından Onkoloji Hastanesine ulaşılmak istenirken hastanın gözleri kaymaya ve kötüleşmeye başlar. Yakınları tarafından bu durum, daha önceki epilepsi rahatsızlığından kaynaklı düşünülür.

112 Acil Servisi aranarak ambulans istenir. Ancak ekip geldiğinde hasta çoktan ölmüştür ve şok tedavisi ile geri döndürülmek istenilse de sonuç alınamaz.

II) Hekim Müdahaleleri

Olayın yaşanma biçimini aktardıktan sonra, özellikle Adli Tıp 1. İhtisas Dairesi tespitleri kapsamında doğru tıbbi yorum için yapılan hekim müdahalelerini ayrıca aktarmaktayız.

Bu kapsamda acil serviste yapılan müdahalelere bakıldığında;

• Genel cerrahi assistanı konsültasyon notu ; “Genel Cerrahi Acil Notu, saat 13.00’de iş kazası nedeniyle acil servise başvuran hasta yatırıldı. TA 110/60, Nb 78/dk, genel durum orta, bilinç açık, oryente ve koopere idi. Yapılan batın muayenesinde batın rahat, rebaund, hassasiyet yok (0), ciltte laserasyon var (+), hastadan CBC, biyokimya, direkt abdomen grafisi, batın BT (Bilgisayarlı tomografi) ve batın USG (ultrasonografi) tetkikleri istendi”, saat 15.20’de tekrar değerlendirildiğinde; “hemogram normal, hb 15.7, batın USG’de dalak alt lojda mayi var (+), batın BT normal, hastaya USG’deki mayi nedeniyle parasentez uygulandı, sonuç negatif olarak geldi ve hastanın mevcut haliyle genel cerrahi açısından acil operasyon endikasyonu yoktu, hastaya ortopedi, üroloji, beyin cerrahi konsültasyonları önerildiği” ;
• Üroloji uzmanı konsültasyon notu; “Üretradan kanlı akıntı gelen hastanın görüldüğü, bilinci yerinde ve koopere olduğu, pelvik ağrıdan yakındığı, üretradan kanlı akıntı geldiği, suprapubik kitle olmadığı, hastanın idrar yapabildiğini söylediğini, 15-20 cc hemorajik idrar yaptırıldığı, PA Pelvis grafisinde smyphysis pubis ayrılmış, alt üriner sistem travmasının mevcut olduğu, ancak boyutlarının anlaşılabilmesi için danışılması gerektiği”;
• Ortopedi uzmanları konsültasyon notu; “Bilinç açık oryente ve koopere, TA 11/60, Nb 70, pelvik instabil, bilateral alt ekstremite motor muayene (+), nörolojik defısit (0), sol pubis inferior kenar ve sol acetabilum ön duvarda fraktür (+), olup ortopedik olarak hastaya cerrahi müdahale düşünülmediği, ortopedik cerrahi endikasyonu olmamakla beraber, bir buçuk ay yatak istirahatinin uygun görüldüğü”;
• Göğüs cerrahisi konsültasyon notu; “Hasta görüldü, hipotermik, terli, soluk, preşok solunum sesleri doğal, PA’da sol 3 ve 4. kotlarda fraktür izleniyor. Sağda 6. kot fraktürü, parankim doğal, sinüsler açık, göğüs cerrahisi açısından acil patoloji düşünülmedi. Genel anestezi alabilir, PA Akciğer grafisi ile takibi uygundur”;
• Nöroşirürji uzmanı konsültasyon notu; “soluk alıp verme sırasında ağrıdan yakındığı, genel durumunun orta-iyi, şuurunun açık, koopere ve oryente olduğu, her iki alt ekstremite hareketlerinin ağrılı olduğu, sol 3-4. kotlarda fraktür, 6. kotta fraktür, solda pubis deplase fraktürü, tespit edildiği, nöroşirürji yönünden halen acil cerrahi endikasyonunun bulunmadığı, ortopedi, üroloji ve göğüs cerrahisinin önerilerine uyulmasının uygun olduğu”;
• Radyoloji uzmanı USG raporu; “Hastanın acil yapılan USG’sinde; karaciğer normal boyutlarda olup, parankimi homojendir. İntra ve ekstrahepatik safra yolları normal kalibrasyondadır. Safra kesesi normaldir. Pankreas normaldir. Dalak boyutları normal olup parankimi homojendir. Dalak alt polde yaklaşık 3×1 cm boyutlarında olan serbest mayi alanı izlenmiştir. İzlenebildiği kadarı ile dalak parankimi tabidir. Travmaya sekonder gelişebilecek laserasyonun görüntülenmesi açısından klinik bilgi eşliğinde gerekirse acil BT önerilir. Sol böbrek orta kesimde 15×5,5 mm boyutlarında taş izlenmiştir. Sol böbrek toplayıcı sistemi tabidir. Sağ böbrek normal şekil ve yapıdadır. Batında asit ya da lap saptanmadı. Mesane duvarı normal kalınlıkta olup lümen içi patoloji saptanmamıştır. Belirgin pelvik kitle saptanmamıştır”;

Şeklinde müdahale ve değerlendirmeler yapılmıştır.

Nihayetinde ise hasta, burada yaklaşık 6-7 saat tutulan ve sonrasında “hayati tehlikesi bulunmadığı” değerlendirmesiyle geçici raporla taburcu edilmiştir.

III) Yargılama Süreci

Yaşanan olay nedeniyle sorumlu tutulan hekimler hakkında taksirle ölüme neden olma suçundan Ankara 8. Asliye Ceza Mahkemesinde kamı davası açılmıştır.

Yapılan yargılamada Adli Tıp 1. İhtisas Dairesinden raporu aldırılmış ve burada yargılanan hekimlerin kusuru bulunmadığı değerlendirilmiştir.

Söz konusu rapordaki tespitlere göre;

• Kişinin 04.08.2006 tarihinde trafik kazası sonucu yaralanması nedeniyle götürüldüğü hastanede pelvis kırığı, kot kırıkları, hematüri tespit edilmiş olup, göğüs cerrahi, ortopedi ve üroloji konsültasyonları istendiği ve yapılan muayenesi sonucunda acil cerrahi girişim gerektirecek patoloji saptanmadığı,
• Yukarıda yer verilen hekim uygulamalarının yerinde olduğu,
• Bununla birlikte, bu tür genel beden travmasına maruz kalmış vakaların en az 24 saat müşahade altında tutulması gerektiği,
• Dolayısı ile kişinin konsültasyonlar yapıldıktan sonra 6-7 saat sonra taburcu edilmesinin tıp kurallarına uygun olmadığı ve bunun bir eksiklik olduğu,
• Ancak ölüm nedeni olan akciğer embolisinin önceden öngörülecek ve engellenebilecek bir sebep olmadığı da tıbben bilindiğinden bu eksikliğin ölüme katkısı bulunmadığı,

Tespit ve değerlendirmeleriyle, ölümün bir malpraktis değil, öngörülemeyen ve komplikasyon olarak kabul edilen akciğer embolisine bağlı olduğu, dolayısıyla her ne kadar erken taburcu edilmenin bir eksiklik olsa dahi sonuca etkili olmadığı kabul edilmiştir.

Rapor doğrultusunda yargılamayı yapan Ankara 8. Asliye Ceza Mahkemesi hekim olan tüm sanıkların beraatine karar vermiştir.

Dosyanın temyiz incelemesinde Yargıtay 12. Ceza Dairesi; her ne kadar Adli Tıp raporuyla belirlendiği şekliyle olayda komplikasyon bulunduğu ve bu sebeple taksirle öldürmeden sorumluluk doğmayacağını kabul etse de;

• Hastanın zarar görmemesi için mesleki tüm şartları yerine getirmek,
• Tıbbi açıdan zamanında teşhis koyup somut durumun gerektirdiği önlemleri eksiksiz biçimde almak ,
• Uygun tedavi yöntemlerini uygulamak,

Zorunda olan hekimlerin, görevlerinin gereklerini yerine getirmede ihmal gösterdiklerinin sabit olması nedeniyle, görevi kötüye kullanma suçundan (TCK madde 257/2) sorumlu tutulmaları gerekeceği içtihadıyla karar bozulmuştur.

Ancak dosyayı tekrardan ele alan Ankara 8. Asliye Ceza Mahkemesi;

• Adli tıp raporu kapsamında ölümün öngörülemez ve olağan bir komplikasyondan kaynaklandığının tespiti,
• Hasta hastahanede müşahade altına alınsa dahi sonucun kaçınılmaz olduğu,
• Ayrıca her ölüm olayında yani komplikasyon hallerinde bir hekimin sorumlu tutulmasının mesleğin yapılmasını sekteye uğratacağı,
• Bu alandaki çalışma şevkini kırarak hayati müdahalelerde ileride yapılacak girişimler açısından hekimlerde isteksizlik doğuracağı,

Gerekçeleriyle direnme hakkını kullanarak aynı şekilde tüm hekimlerin beraatine karar vermiştir.

IV) Yargıtay Ceza Genel Kurulu Tespitleri

Direnme kararı üzerine dosya Yargıtay Ceza Genel Kurulu tarafından ele alınmıştır.

Burada konumuz özelinde ve uygulamaya yön göstermesi bakımından son derece önemli bazı tanımlamalarda bulunulmuştur.

Yargıtay Ceza Genel Kurulu hekim müdahalesi için; mesleğin gerektirdiği yükümlülükler ile tıp biliminin geçerli kurallarına uygun olarak müdahale yapılması, tıbbın ilke ve prensiplerine aykırı teşhis ve tedavi yapılmamasını, hekim müdahalesi için öncelikle endikasyon denilen tıbbi bir gereklilik nedeniyle teşhis, tedavi ve hastalıktan korunma gibi sebeplerin gerekliliği vurgulanmıştır.

Devamında ise tıbbi malpraktisi;

• Tıbbi müdahale sırasında hekimin standart uygulamayı yapmaması,
• Bilgi, beceri veya deneyim eksikliği ile yanlış ya da eksik teşhis veya tedavide bulunması,
• Gerektiği ölçüde ilgi ve itina göstermemesi,
• Hastaya gereken tedaviyi vermemesi neticesinde tehlike ve zarar oluşturması,

Biçiminde tanımlamıştır.

Kararda komplikasyon tanımına da yer verilmiş olup; “Bir hastalığın devamı sırasında oluşan başka patolojik olaylar veya hastalıklar, ardıl sorun, karmaşıklık şeklinde tanımlanan komplikasyon, doktorun müdahale sırasında bilgi, beceri ve deneyim eksikliği olmaksızın standart uygulamayı, doğru teşhis ve tedaviyi özenli bir şekilde gerçekleştirmesine rağmen öngörülemeyecek ve engellenemeyecek şekilde ortaya çıkan, hekimliğin kötü uygulanmasından kaynaklanmayan zarar doğurucu durumları ifade etmektedir” değerlendirmelerine yer verilmiştir.

Akabinde hekim sorumluluğu açısından komplikasyon/malpraktis ayrımına giderek;

• Tıbbi yanlış uygulama; doktorun tedavisi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar olup sorumluluğa dahildir (tıbbi malpraktis sorumluluğu),
• Tıbbi uygulama sırasında öngörülemeyen bilgi ya da beceri noksanlığı sonucu oluşan ise; istenmeyen sonuçtur ve bunda hekimin sorumluluğu yoktur (komplikasyondan sorumsuzluk),
• Tedavi sonrası bakım ve kontrol yükümlülüklerine aykırılıkların da sorumluluk doğuracağı (komplikasyon yönetiminin sorumluluğa dahil olduğu)

Tespitlerinde bulunulmuştur.

Tüm bu teorik tespitler, ceza yargılamalarında mahkemelere yol gösterici olduğundan, tıbbi malpraktise bağlı hekim sorumluluğu ihtilaflarında nazara alınacaktır.

Somut olay yönüyle ise Ceza Genel Kurulu taksir kavramı ve nedensellik bağı olarak tanımlı fiil/netice bağlantısını uzun uzadıya tartıştıktan sonra konuyu TCK madde 257/2 “Görevi İhmal” içerisinde değerlendirdikten sonra;

• Hastaya müdahalede bulunan hekimlerin yaptıkları ilk müdahalelerin tıbbi anlamda doğru olduğu, ölümün genel beden travması nedeniyle öngörülemeyecek ve engellenemeyecek biçimde ortaya çıkan akciğer embolisi komplikasyonu nedeniyle gerçekleştiğinin bilirkişi raporlarıyla kesin olarak belirlendiği ve bu durumun adli tıp raporu ile tespiti karşısında kendilerine ölüm nedeniyle sorumluluk yüklenemeyeceği,
• Bununla birlikte genel beden travmasına ve çoklu kemik kırıklarına maruz kalmış öleni Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinin 24/2. maddesi uyarınca stabilizasyonu sağlanıncaya kadar ve tıp çevrelerinde genel olarak kabul gördüğü şekilde 24 saat müşahade altında tutmaları gerektiği,
• Bu sebeple 6-7 saat içinde hastanın taburcu etmeleri nedeniyle olayda görevlerinin gereklerini yapmakta ihmal gösterdikleri,

Gerekçesiyle yapılan bu hatanın görevi ihmal suçunu oluşturduğu ve bu suçtan mahkumiyetlerine karar verilmesi gerektiği gerekçeleriyle direnme kararı kaldırılmıştır.

Kararda karşı oy kullanan Genel Kurul Başkanı ve altı Genel Kurul Üyesi ise, ölümün öngörülemeyen ve engellenemeyen akciğer embolisi nedeniyle gerçekleşmiş olmasına göre, öleni 24 saat müşahade altına tutmaları halinde bile sonucun değişmeyeceği kanaatiyle görevi kötüye kullanmak suçundan da sorumlu tutulamayacakları yönünde görüş bildirmişlerdir.

V)DEĞERLENDİRME

Tıbbi müdahaleler, doğası gereği risk ve sapmaları her daim içermektedir. Bu nedenle komplikasyon olarak uluslararası kitap ve yayınlarda tanımlı durumların ve tıp biliminin normal risk/sapma olarak değerlendirdiği olumsuzlukların, müdahaleyi yapan hekime mal edilmesi mümkün değildir.

Yargıtay Ceza Genel Kurulunun söz konusu kararda tıbbi malparktisi ve komplikasyonu tanımlaması, bu kapsamda komplikasyonlar yönüyle sorumluluğu kabul etmemesi ve olayda normal risk olarak tıbbi otoriteler tarafından kabul edilen akciğer embolisi ile gerçekleşen ölüm nedeniyle hekimlerin cezalandırılamayacakları tespitleri son derece yerindedir.

Bununla birlikte, nedensellik bağının kesilmesine rağmen ihmale bağlı olarak görevi kötüye kullanma/ihmal tanımlaması yapılması, Yargıtayın komplikasyonun kendisi sorumluluk doğurmasa da iyi yönetilmesini hekimlere yüklemediğini kabul etmesi açısından dikkat edilecek bir alan açmaktadır.

Karar gereği eğer bir hekim;

1. Fark etmesi gereken bir komplikasyonu zamanında fark etmemişse,
2. Komplikasyonu fark etmesine rağmen gerekli önlemleri almamışsa,
3. Aldığı önlemlerin yerleşmiş standart uygulamalara aykırılığı varsa,

Süreci kötü yönetmiş ve bu nedenle kusurlu sayılacaktır.

Bir komplikasyonun iyi yönetilip yönetilmediği, her olayda ayrı ayrı değerlendirilecektir. Böylelikle, komplikasyon olarak görülen ve sorumluluk dışındaki vakıa, tıbbi malpraktise dönüşecek ve hekim bu neticeden sorumlu tutulacaktır.

* Kişinin cezai sorumluluğunu doğrudan ilgilendiren tıbbi müdahaleden kaynaklı davalarda hak kaybı yaşanmaması adına konusunda uzman bir avukat tarafından dava takibi önem taşımaktadır.

** Yargıtay kararları için; https://karararama.yargitay.gov.tr