Kanser hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçların SGK tarafından karşılanmaması durumunda nasıl bir yol izlenecektir?
Yazımızla, SGK tarafından bu tür ilaçların hastalara hangi şartlarda ödendiğini ve aksi durumda nasıl hak aranacağını ana hatlarıyla ele almaktayız.
Yazı İçeriği ve Başlıklar;
SGK Hangi İlaçları Ödemektedir?
İlk Aşama; Kuruma Başvuru
İkinci Aşama; Kurum Cevabının Beklenilmesi
Üçüncü Aşama; Dava Açılması ve Tedbir Talepleri
Temel Haklar ve Yargıtay Görüşü
A) SGK Hangi İlaçları Ödemektedir?
İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavileri, kanser hastalığının olağan tedavisinde kullanılan kemoterapi, radyoterapi gibi yöntemlerden olumlu sonuç alınamaması halinde, kanser hastalığının ileri seviyesinde olan hastalara önerilen tedavi türleridir. Ancak maalesef Sosyal Güvenlik Kurumu bu ilaçların çoğunu karşılamamaktadır.
Kurumun hangi ilaçların ödemesini yapacağı, kurum tarafından çıkartılan ve Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği ve https://www.sgk.gov.tr/ adresinde yayımlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesine göre belirlenmektedir. Böylece 3 farklı durum; SGK tarafından karşılanma, SGK tarafından ödenmeme veya kısmi olarak ödenme halleri gündeme gelebilecektir.
Ancak kanser hastalığının doğrudan Yaşam Hakkına ilişkin olması, hastalığa müdahalede zamanın çok önemli oluşu ve gecikme durumunda telafisi güç zararların doğabilmesi sakıncaları nedeniyle bu ilaçların sosyal güvenlik kapsamında karşılanması gereklidir. Zira yurtdışı menşeili olan kanser ilaçlarının kutu fiyatları astronomik rakamlara ulaşabilmekte ve hastaların erişimi bu nedenle mümkün olamamaktadır.
B) İlk Aşama; Kuruma Başvuru
Bu anlamda, tedavisi için doktor tarafından reçete edilen akıllı ilaçlar veya immunuterapi ilaçları eğer kurum tarafından karşılanmayanlar arasında ise temin edildikten sonra SGK’ya başvurulması gereklidir.
Yapılan başvuru ile hem geçmişte şahsi olarak temin edilen ilaçların geri ödenmesi hem de devam eden tedavide temin edileceklerin kurum tarafından karşılanması talep edilecektir.
SGK nezdinde yapılan başvuru zorunludur, ileride açılacak davanın ön şartıdır. Bu başvurudan sonuç alınabilmesi için gerekli evrakların eksiksiz biçimde hazırlanıp sunulması gerekecektir.
Kuruma başvuru yapılırken eklenecek evraklar aşağıdadır;
1-Kanser hastalığını teşhis eden belge ve dökümanlar ile bu ilaçların hastalığın tedavisinde niçin zorunlu olduğunu açıklayan evraklar,
2-Karşılanmas istenilen ilaçların isimleri ve hangi hastalık için kullanıldığını gösteren belge,
3-Reçetenin aslı gibidir yapılmış örneği ve ilaç kullanım raporunun aslı gibidir yapılmış örneği,
4-Hastanın tedavi sürecini gösteren hastane kayıtları
5-Temin edilmek istenilen ilacın faydalı olacağını gösteren doktor raporları
6-İhtiyari ve ek olarak kanser tedavisine dair bilimsel makaleler veya uzman görüşleri ile yurtdışındaki uygulama örneklerine dair açıklamalar
C) İkinci Aşama; Kurum Cevabının Beklenilmesi
SGK aleyhinde açılacak davalarda kuruma başvuruda bulunması ön şarttır. Bu doğrultuda SGK tarafından talebin karşılanması beklenmelidir.
Ancak 30 günlük sürede bir cevap verilmemesi ya da talebin reddi durumunda, dava açılması gündeme gelecektir. Yani SGK nezdinde yapılan başvuru sonrasında açık veya zımni ret kararı olmadıkça aceleyle mahkemeye başvurulmamalıdır.
D) Üçüncü Aşama; Dava Açılması ve Tedbir Talepleri
Kurum tarafından kanser tedavisinde kullanılacak ilacın karşılanmaması durumunda dava açılması gerekecektir.
Bu davaların görüleceği mahkeme, talebi reddeden SGK Şube Müdürlüğünün bulunduğu yerdeki İş Mahkemeleridir. Ancak hastanın sosyal güvencesi Emekli Sandığı ise dava İş Mahkemelerinde değil İdare Mahkemelerinde görülür. Yine 4/c kapsamında sigortalı çalışan veya emeklilerinin açacağı davalarda da idari yargı görevlidir.
Davanın uzunluğu ve ilacın aciliyeti nedeniyle bu davalarda ihtiyati tedbir talep edilmesi son derece önemlidir. HMK madde 389/1 ile; “Mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağından ya da tamamen imkânsız hâle geleceğinden veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağından endişe edilmesi hâllerinde, uyuşmazlık konusu hakkında ihtiyati tedbir kararı verilebilir” şeklinde düzenlenen ihtiyati tedbirle henüz dava devam ederken ilaçlara erişilmesi sağlanabilecektir.
Mahkeme tarafından değerlendirilen ihtiyati tedbir talebi kabul edildiğinde hastanın, bu kararla ilgili hastaneye “ilacın doğrudan SGK’ya faturalandırılması” talepli dilekçe verilerek SGK tarafından karşılanmayan ilaçlara mahkeme kararı neticesinde ücretsiz erişim sağlanacaktır. Ancak ihtiyati tedbirin “davada nihai karar verilinceye ve yeniden değerlendirme yapılıp bu konuda özel ara karar oluşturuluncaya kadar” şeklinde aldırılması gereklidir.
İhtiyati tedbir taleplerininb reddi durumunda ise sadece bu ara kararın 2 haftalık süre içinde istinafı mümkündür.
E) Temel Haklar ve Yargıtay Görüşü
Kanser hastalığının tedavisinde Devletin bu ilaçları karşılaması, İnsan Hakları Avrupa Sözleşmesi madde 2 ile tanınan yaşam hakkı çerçevesinde yüklenilen pozitif bir yükümlülüktür.
Avrupa Konseyinin kabul ettiği ve Türkiye’nin de üye olduğu Avrupa Sosyal Şartı madde 12’ye göre tüm çalışanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Ek olarak madde 13 gereği yeterli kaynaklardan yoksun olan herkes, sosyal ve tıbbi yardım alma hakkına sahiptir.
Yine Anayasa madde 2, 5, 17 ve 56 düzenlemeleri değerlendirildiğinde; kişilere yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme ve hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdüre bilme hakkı tanınmış ve Devlete bunun için gerekli şartları hazırlama görevi verilmiştir. Bu anlamda en önemli hakkın sağlık hizmetlerine dair olacağı kuşkusuzdur.
Yargıtay uygulamasında ise bu tür davalarda bazı kriterler getirilmiştir. Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 2022/7761 E 2022/12515 K sayılı kararı üzerinden aktardığımızda;
1-Öncelikle; hastaya ait tüm tedavi evrakları celp edilecek ve konusunda uzman bilirkişi raporu aldırılacaktır. Bu rapor üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporuna dayanmalıdır.
2-Karşılanması istenilen ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığı araştırılacaktır.
3-Bu ilaçların kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının tespiti yapılacaktır.
4-İlacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceği araştırılacaktır.
5-Talep edilen ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının araştırması yapılacaktır.
*/Makalemizdeki içerik, genel olarak bilgilendirme amaçlıdır. SGK nezdindeki başvurular, mahkeme safhası ve ihtiyati tedbir kararlarının icrası konularında profesyonel yardım alınması tavsiye edilmektedir.
**/Yargıtay kararları için; https://karararama.yargitay.gov.tr/
Benzer Konular
Ziyaretçi Yorumları
